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Sonstiges

08.11.2004

Rollstuhl-Bike und Tandem müssen von der Krankenkasse bezahlt werden

Bundessozialgericht B 8 KN 13/97 R und B 3 KR 9/97 R

dazu auch:
Tandem auf Kassenkosten
Bild der Wissenschaft 2/98


Das Bundessozialgericht hat in zwei Fällen entschieden, daß die jeweils verklagten Krankenkassen die Kosten für ein Rollstuhl-Bike bzw. ein Tandem übernehmen mußten.



In dem einen Fall hatte ein 14jähriger querschnittgelähmter Junge bei seiner Krankenkasse die Versorgung mit einem "Rollstuhl-Bike", das ihm der behandelnde Arzt verordnet hatte, beantragt. Die Kosten für dieses Gerät sollten ca. 5000,-- DM inkl. Mehrwertsteuer betragen. Die Krankenkasse lehnte den Antrag mit der Begründung ab, daß ein solches Hilfsmittel nach der Rechtsverordnung vom 13. Dezember 1989 über den Ausschluß der Heil- und Hilfsmittel von umstrittenem therapeutischen Nutzen von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgeschlossen sei. Im übrigen seien die Sicherheitsvorkehrungen sowie die Einhaltung der Höchstgeschwindigkeit von 6 km/h nicht geklärt. Der gegen diesen ablehnenden Bescheid gerichtete Widerspruch sowie die daraufhin erfolgte Klage blieben erfolglos. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg allerdings verurteilte die Krankenkasse, den Jungen mit dem Rollstuhl-Bike zu versorgen. Dieser Rechtsauffassung des Landessozialgerichts schloß sich im Revisionsverfahren auch das Bundessozialgericht an. Das Rollstuhl-Bike sei nicht aufgrund der Regelung des Hilfsmittelverzeichnisses aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. In dem nach § 128 SGB V von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Hilfsmittelverzeichnis seien handbetriebene Zugvorrichtungen für Rollstühle allerdings nicht aufgeführt. Das BSG habe jedoch wiederholt deutlich gemacht, daß das Hilfsmittelverzeichnis nicht die Aufgabe habe, abschließend (als Positivliste) darüber zu befinden, welche Hilfsmittel der Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung beanspruchen könne, sondern für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe darstelle. Eine den Anspruch des Versicherten ausschließende Wirkung komme der fehlenden Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis auch nicht deshalb zu, weil nach Nr. 8 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen und vertragsärztlichen Versorgung in der Fassung vom 17. Juni 1992 Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden dürften, sofern sie im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt seien. Die darin ausgesprochene Bindung der Ärzte an das nach § 128 SGB V allein von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellte Hilfsmittelverzeichnis sei nicht von der Ermächtigungsgrundlage in § 92 Abs. 1 Nr. 6 SGB V gedeckt.

Das Gericht führt weiter aus, daß Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung u. a. hier Anspruch auf solche Hilfsmittel hätten, die im Einzelfall erforderlich seien, um eine Behinderung auszugleichen, soweit es sich nicht um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handele. Dies sei bei dem beantragten Gerät ausgeschlossen. Das Handbike-Zusatzgerät sei allerdings für den Kläger erforderlich, da sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Zu diesen allgemeinen Grundbefürfnissen sei auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasse. Der Kläger benötige das Zusatzgerät umfassend zur Integration in den Kreis etwa gleichaltriger Kinder und Jugendlicher, wozu auch seine jüngeren, nicht behinderten Geschwister zählen. Für den jugendlichen Kläger gehe es nicht allein darum, mit Hilfe des Zusatzgerätes den Radius zu erweitern, den er dann mit seinem Rollstuhl zurücklegen könne, ohne auf die Hilfe Dritter angewiesen zu sein. Maßgebend sei vielmehr, daß der Kläger aufgrund seiner Behinderung nicht oder allenfalls nur sehr eingeschränkt am üblichen Leben seiner Altersgruppe teilnehmen könne, wodurch ihm die Isolation drohe. Die Vermeidung einer solchen Isolation durch Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und Kommunikation habe die Rechtsprechung des BSG bei älteren Menschen stets als ein elementares Bedürfnis angesehen, das die Eintrittspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertige. Nach den Feststellungen des Landessozialgerichts fördere das Zusatzgerät die Integration des Klägers im Kreise Gleichaltriger; es verschaffe ihm die Möglichkeit, die derjenigen nahekomme, die andere Jugendliche mit Hilfe eines Fahrrades realisieren könnten. Bei Kindern und Jugendlichen zähle auch die Möglichkeit, spielen bzw. allgemein an der üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger teilnehmen zu können, als Bestandteil des sozialen Lernprozesses ebenso wie der Schulbesuch zu den Grundbedürfnissen, weil in diesem Lebensabschnitt davon entscheidend abhänge, ob gesellschaftliche Kontakte aufgebaut und aufrechterhalten werden können.

Da es sich um die Erfüllung von Grundbedürfnissen handele, komme es im übrigen nicht darauf an, ob das Hilfsmittel unmittelbar am Körper des Behinderten ausgleichend wirke, oder ob der Ausgleich auf andere Weise erzielt werde. Es sei auch nicht erforderlich, daß das Hilfsmittel einen Funktionsausfall vollkommen ausgleiche; es genüge, wenn es schon wie hier in Teilbereichen dem Ausgleich körperlicher Defizite diene.

Die Ausrüstung mit einem solchen Gerät entspreche auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Ein weniger aufwendiges Hilfsmittel stehe unter Beachtung der Behinderung und der Lebenssituation des Klägers nämlich nicht zur Verfügung.

Das Urteil des Bundesgerichtshofs zum Rollstuhl-Bike vom 24. Januar 1997 trägt das Aktenzeichen B 3 KR 9/97 R




In die gleiche Richtung geht die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13. Mai 1998, in dem es entschied, daß die Krankenkasse die Kosten für ein Therapiefahrrad in Form eines Sesselradtandems übernehmen müsse.

Die Krankenkasse hatte die Übernahme der Kosten für den geistig Behinderten und Halbseitengelähmten mit der Begründung abgelehnt, daß es sich bei dem beantragten handelsüblichen Therapiefahrrad um ein Konsumgut handele, das vom Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht umfaßt werde. Es stelle einen Freizeit- und Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar, welcher in die Eigenverantwortung des Betreffenden falle. Durch das Therapiefahrrad könne eine Beseitigung der beim Kläger vorliegenden Ausfallserscheinungen oder Behinderungen nicht erreicht werden.

Das Bundessozialgerichts stellte dazu in seiner Entscheidung u. a. fest, daß der durch das Therapietandem erzielte Effekt in qualitativer Hinsicht als wesentlich einzuschätzen sei. Gemeinsame Familienunternehmungen außer Haus unter aktiver Beteiligung des (zum Zeitpunkt der Anschaffung des Tandems 11 1/2-jährigen) Klägers seien nur mit Hilfe des Therapietandems möglich, da damit den plötzlich auftretenden, unvorhersehbaren Zuständen der Halbseitenlähmung Rechnung getragen werden könne. Dies sei bei Spaziergängen oder Wanderungen nicht möglich, wolle man nicht immer ("zur Sicherheit") einen Rollstuhl mitführen. Entsprechendes gelte im übrigen für nahezu jede Betätigung des Klägers; außerhalb seiner Wohnung solle er nicht nur passiv umhergefahren werden. Die aktive Bewegung außer Haus aber sei als grundlegendes allgemeines Bedürfnis der Lebensbetätigung einzustufen. Angesichts dessen träten die - ebenfalls positiv zu bewertenden - therapeutischen Nebeneffekte (Verbesserung der Körperkoordination und des Gleichgewichtssinnes) eher in den Hintergrund.

Das Gericht folgte auch nicht der Ansicht der Krankenkasse, daß es sich bei dem Therpietandem um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele. Ein Therpietandem sei bauart-bedingt zur gemeinsamen Fortbewegung einer gesunden mit einer behinderten Person bestimmt. Zwei gesunde Personen kämen nicht auf die Idee, ein Zweirad mit den Funktionsverteilungen des Tandem-Therapiefahrrades anzuschaffen und zu gebrauchen.

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts zur Kostenübernahme eines Tandem-Fahrrades trägt das Aktenzeichen B 8 KN 13/97 R.